Nietolerancja laktozy – czy aby na pewno?
Laktoza jest cennym składnikiem odżywczym w żywieniu niemowląt i małych dzieci, z którego nie warto rezygnować, bez poważnego, rzeczywistego powodu. Stanowi 98,5% składu węglowodanowego mleka ludzkiego, co świadczy o tym, że dla rozwoju człowieka jest istotna. Jej zawartość jest też wysoka w porównaniu z mlekiem innych ssaków. Natura nie stworzyłaby pokarmu, który jest niedostosowany do potrzeb lub szkodliwy dla potomstwa tego samego gatunku. Laktoza dostarcza energii. Jest dwucukrem złożonym z glukozy i galaktozy. Galaktoza tworzy galaktolipidy, w tym cerebrozydy – ważne dla budowy tkanki mózgowej. Prawdopodobnie jako ssaki o dużym mózgu potrzebujemy tego składnika w wysokiej zawartości w pierwszych latach życia. Ponadto laktoza wspomaga wchłanianie wapnia, chroniąc dziecko przed jego niedoborem. Stymuluje rozwój korzystnej mikroflory jelitowej oraz zwiększa syntezę krótko łańcuchowych kwasów tłuszczowych. Sprzyja procesom regeneracyjnym błony śluzowej jelita. Ciekawą właściwością jest mały indeks glikemiczny laktozy, dzięki czemu lepiej niż glukoza czy sacharoza reguluje wyrzut hormonów odpowiedzialnych za występowanie uczucia głodu i sytości. Jest to jeden z mechanizmów zapobiegających przekarmianiu dziecka i występowaniu otyłości.
W Internecie roi się od niskiej jakości zaleceń dla matek karmiących dotyczących sposobów zmniejszania zawartości laktozy w pokarmie kobiecym za pomocą modyfikacji diety matki karmiącej. Portal www.wdecia.net i wiele innych temu podobnych zalecają matkom unikanie produktów mlecznych, aby zapobiegać wzdęciom, kolkom, płaczom dzieci. Niestety wychodzi tu całkowita nieznajomość procesów fizjologicznych. Laktoza z pożywienia matki nie przechodzi do pokarmu matki! Laktoza spożyta przez matkę jest trawiona, rozkładana na dwa cukry proste i zużywana przez jej organizm. Laktoza w mleku kobiecym jest wytwarzana w gruczole piersiowym, przez komórki wydzielnicze tzw. laktocyty de novo z substratów pochodzących z krwi matki (glukoza, galaktoza). Jej zawartość w pokarmie jest stała, niezależna od spożycia i wynosi zawsze ok. 7%. Eliminacja nabiału z jadłospisu matki karmiącej jest obarczona wysokim ryzykiem niedoboru wapnia, którego w okresie laktacji matka potrzebuje ok. 1000 mg/dobę. Porady facebookowych \”ekspertów\” tego typu, są więc nie tylko nieskuteczne, ale też szkodliwe.
Nietolerancja laktozy rozpoznawana u niemowląt karmionych piersią to obecnie szalenie modne rozpoznanie i z pewnością mocno nadużywane. Mechanizm powstawania nadużyć wydaje się prosty. Rodzice zgłaszają lekarzom szereg objawów, które można przypisać zarówno poważnym jednostkom, jak też zupełnie fizjologicznym zachowaniom charakterystycznym dla okresu niemowlęcego. Gdy lekarz rozpozna poważną jednostkę, wdroży postępowanie – rodzice już wiedzą co jest przyczyną dolegliwości i zaczynają działać. Być może lekarz tak postępuje, bo wielu rodziców nie chce przyjąć do wiadomości, że dziecko jest zdrowe, a zachowania wynikają z fizjologii lub nieco nieumiejętnej opieki nad dzieckiem. Konkretne rozpoznanie daje komfort obu stronom. Dawniej za przyczynę „wszelkich dolegliwości” uznawano alergię pokarmową, obecnie, gdy wiemy jak rzadko ona występuje u niemowląt, zwłaszcza karmionych piersią, wygodnym rozpoznaniem stała się nietolerancja laktozy. Niemowlęta zdrowe miewają przejściowe problemy trawienne, problemy z nadmiarem połykanych w czasie jedzenia gazów, problemy z tolerowaniem nadmiaru bodźców itp. Około 20% niemowląt jest nadmiernie płaczliwych w pierwszych miesiącach życia, ale tylko u 5% zachowanie to ma jakiekolwiek podłoże chorobowe (Douglas P, Hiscock H). Podawane przez rodziców objawy takie jak: nadmierna płaczliwość, prężenie, wzdęcia, ulewanie, luźne, kwaśne stolce to zestaw, który może pasować w zasadzie do wszystkiego, ze wskazaniem na całkowitą normę zachowań. Za zdrowiem przemawia dobry stan dziecka, dobry przyrost masy ciała, brak objawów charakterystycznych dla np. ostrej biegunki, choroby refluksowej i in., brak wywiadu i charakterystycznych objawów dla alergii pokarmowej (tylko 0,5% wśród niemowląt karmionych piersią, Fiocci 2014)
Jeśli już nawet przychylimy się do rozpoznania nietolerancji laktozy, które ktoś postawi, to zastanówmy się o jaki typ nietolerancji laktozy mogłoby chodzić:
– Pierwotny niedobór laktazy (hipolaktazja typu dorosłych)? – NIE, ponieważ występuje u dorosłych, bardzo rzadko przed 3 rż, a mamy niemowlę
– Wrodzony niedobór laktazy (zespół uwarunkowany genetycznie)? – NIE, ponieważ burzliwe objawy występowałyby od pierwszych dni życia powodując zahamowanie rozwoju, a mamy dobrze rozwijające się dziecko
– Rozwojowy niedobór laktazy? – NIE, ponieważ ten typ występuje u wcześniaków urodzonych poniżej 34 tygodnia ciąży
– Wtórny niedobór laktazy – NIE, ponieważ dziecko jest zdrowe, chyba, że w wywiadzie mamy niedawno przebyte zakażenie układu pokarmowego, celiakię, chorbę zapalną jelit, enteropatię.
(na podst. Nietolerancja laktozy u niemowląt, dzieci i młodzieży. Stanowisko AAP 2006 MPP2007/01, http://www.mp.pl/artykuly/31092)
Jakoś żadna choroba nam nie pasuje. Więc co może dolegać dziecku? Przeprowadzając dalej analizę różnicową można byłoby brać pod uwagę:
1. Fizjologiczną dysproporcję między ilością spożywanej laktozy a wydolnością laktazy, enzymu trawiącego laktozę? – ZA będzie przemawiał duży przyrost masy ciała u dziecka (sporo powyżej normy 25-30g/dobę w pierwszych 3 miesiącach życia), co powoduje duże dobowe spożycie laktozy, ZA – wzdęcia, duża ilość pienistych, kwaśnych stolców (pH – 5-5,5) (AAP 2006 MPP2007/01, http://www.mp.pl/artykuly/31092)
2. Kolkę niemowlęcą? – jeśli dziecko płacze przynajmniej 3 godziny, przynajmniej 3 razy w tygodniu, jak czytamy w definicji kolki, to można brać pod uwagę to rozwiążanie. Trzeba jednak pamiętać, że kolka może towarzyszyć wielu wyżej opisanym stanom, ale też dwóm poniższym:
Szybki wypływ pokarmu u matki – jeśli karmienie przebiega niespokojnie, dziecko połyka pokarm łapczywie, w duzym tempie, zdarza się, że podczas karmienia dławi się, płacze, przerywa ssanie, zdarza się, że gdy pierś jest bardzo mocno przepełniona przed karmieniem to pokarm tryska z piersi pod dużym ciśnieniem na początku karmienia. Warto pod tym kątem poobserwować karmienie dziecka.
Nieprawidłowa technika karmienia – podczas obserwacji aktu karmienia, należy zwrócić uwagę – być może dziecko często puszcza pierś, rozszczelnia chwyt, połyka przy tym duże ilości powietrza, czy matka widząc takie zachowanie dziecka, podnosi je do odbicia, czy nadal trzyma przy piersi, siłuje się z dzieckiem, a może zmienia pierś na drugą.
Do wnikliwej obserwacji karmienia potrzeba trochę czasu, przynajmniej 20 minut i znajomości protokołu oceny umiejętności ssania. Gdy zbierze się wszystkie elementy układanki – z dużym prawdopodobieństwem rozpoznanie nietolerancji laktozy zostanie podważone. Zanim więc podejmie się dalsze kroki (np. przejście na mieszankę bez laktozy) warto skonsultować się z doradcą laktacyjnym. naprawdę lekarz nie ma czasu w gabinecie na wnikliwe obserwowanie karmienia!
Jeśli zdiagnozowane zostaną dwie powyższe, najczęstsze przyczyny dolegliwości, to polecam:
Technikę karmienia tu: http://pediatria.mp.pl/karmienie-piersia/90898,jak-prawidlowo-przystawic-dziecko-do-piersi
Postępowanie w szybkim wypływie pokarmu u matki opisano tu: http://pediatria.mp.pl/karmienie-piersia/91343,dziecko-jest-niespokojne-przy-piersi
Kontakty do poradni laktacyjnych: http://pediatria.mp.pl/karmienie-piersia/71012,certyfikowani-doradcy-i-konsultanci-laktacyjni
Jesli mamy do czynienia z dysproporcją między ilością laktozy a ilością enzymu – można rozważyć podanie Delicolu. Jeśli dziecko cierpi na powtarzające się wzdęcia dDoraźnie można rozważyć podanie simetykonu lub dimetykonu w dawce odpowiedniej dla wieku.
Piśmiennictwo:
Douglas P, Hiscock H. The unsettled baby: crying out for an integrated, multidisciplinary primary care approach. MJA, Volume 193 Number 9, 1 November 2010
Nietolerancja laktozy u niemowląt, dzieci i młodzieży. Stanowisko AAP 2006 MPP2007/01 http://www.mp.pl/artykuly/31092
Hale TW, Hartman PE, ed. Textbook of Human Lactation. Hale Publishing; Amarillo, Texas 2007