Zapalenie piersi
Zapalenie piersi, spada jak grom z jasnego nieba. Nagły, silny ból piersi i złe samopoczucie. Jest to stan zapalny gruczołu , często bez udziału bakterii, choć czasem bakteryjny, Obejmuje jeden lub więcej płatów gruczołu, Charakterystyczny jest silny ból samoistny i wyczuwalne zgrubienie tkanek piersi nad którym często widać czerwoną plamę (rumień). Mleko słabiej odpływa z zajętego fragmentu. Zazwyczaj objawom dotyczącym gruczołu towarzyszą objawy grypopodobne, niespecyficzne: gorączka, zmęczenie, osłabienie, dreszcze, bóle głowy, nudności itp.
Nie występuje tak bardzo często, ale jednak dotyczy 6% karmiących matek. Na szczęście najpoważniejsze powikłanie – ropień piersi wikła tylko 1-3% przypadków zapaleń, tych źle lub zbyt późno leczonych,
Może zdarzyć się na każdym etapie laktacji, ale najczęściej występuje między 2. a 6. tygodniem po porodzie, częściej zimą. Równie często w prawej jak i lewej piersi. Ale wyraźnie częściej w górnym, zewnętrznym kwadrancie piersi, gdzie zlokalizowane jest więcej tkanki gruczołowej.
Patomechanizm
Mechaniczny: Na skutek słabego opróżniania piersi, zalegające mleko rozpiera przewody mleczne, które poszerzają się, poszerzają do granicy wytrzymałości, aż w końcu łącznotkankowe połączenia między komórkami nabłonka wydzielniczego pękają. Wtedy mleko – obcy dla organizmu matki antygen białkowy – przedostaje się do tkanek zrębu gruczołu i wywołuje reakcję obronną. Cytokiny, które są w gruczole wzywają na pomoc mediatory zapalenia, które wywołują objawy miejscowe i ogólne (cytokiny dostają się do krwiobiegu)..
Sytuacje, które predysponują do rozwinięcia się zapalenia piersi torem mechanicznym to:
- Nieprawidłowa technika ssania przez dziecko
- Nieefektywne opróżnianie piersi przez dziecko
- Zbyt mała częstość karmień
- Nagłe odstawienie dziecka (np. błędne zalecenie lekarza przepisującego leki)
- Hiperlaktacja spowodowana niepotrzebnym odciąganiem mleka (na zapas? do banku?)
- Zmiany w strukturze gruczołu (np. włókniaki, torbiele, zmiany dysplastyczne, przebyte operacje piersi), które powodują zaburzenia przepływu
- Wcześniej przebyte zapalenia piersi (łatwiej dochodzi do pękania nabłonka)
- Urazy piersi – obrzęk tkanek zrębu, powoduje zaburzenia przepływu. Dochodzi do tego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (uderzenia, urazu) lub świadomie wykonanego forsownego masażu piersi.
Infekcyjny: W zdrowym gruczole piersiowym, w trakcie laktacji, fizjologicznie występują szczepy bakterii komensalnych (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Bacteroides i inne) oraz symbiotycznych (Lactobacillus, Bifidobacterium). Jak dotąd wyizolowano około 200 szczepów, ale u jednej kobiety jest ich od 2 do 8. O ile zachowana jest ich równowaga ilościowa, stanowią one barierę śluzówkową, skutecznie chroniącą gruczoł przed zakażeniem bakteriami z zewnątrz (odporność nieswoista). W pewnych okolicznościach może jednak dojść do namnożenia jednego, potencjalnie patogennego szczepu, co może spowodować brak równowagi (dysbiozę) lub przełamanie bariery śluzówkowej i rozwój zakażenia. Sprzyja temu uszkodzenie skóry brodawki, namnożenie się bakterii jednego szczepu chorobotwórczego i wywołanie reakcji zapalnej (obronnej).
Do zaburzenia równowagi mikrobioty przewodów mlecznych predysponują:
- Nieprawidłowa technika ssania piersi przez dziecko
- Uszkodzenie brodawek i ich nieprawidłowe leczenie (lanolina, kremy p-grzybicze)
- Niegojące się, zakażone rany brodawek
- Nosicielstwo gronkowca w nosogardzieli dziecka
- Zakażenie skóry w innej lokalizacji, przeniesienie zakażenia
- Obniżona odporność matki w wyniku stresu czy przemęczenia
- Niedożywienie, diety niedoborowe (np. słynne diety eliminacyjne!)
Zapalenie piersi dotyczy zazwyczaj jednej piersi, na ogół ma ostry przebieg, trwa 3-4 dni, a szczyt objawów przypada na drugą dobę. Dziecko ssie słabiej, mleko mu nie smakuje (jest słone!),
Czy każda czerwona plama na piersi to zapalenie gruczołu?
Nie. Pierś ma wiele struktur i każda z nich może chorować. Zmiany rumieniowe, grudkowe mogą dotyczyć tylko skóry (AZS, wyprysk kontaktowy, łuszczyca). Mogą dotyczyć tkanki podskórnej (róża) lub łącznej (cellulitis). Słabiej wyrażone objawy, bez objawów ogólnych, to zazwyczaj zatkanie przewodu mlecznego. Rzadkością jest rak zapalny i mniej groźny naciek granulocytarny, ale widziałam je kilka razy w mojej 35-letniej praktyce. Trzeba być czujnym!
Podziały – lubię podziały, bo wiadomo jak leczyć i czego się spodziewać.
Podostre zapalenie piersi – niskie miano bakterii, nikłe, przewlekłe, męczące objawy, bolesność brodawek
Niezakażone zapalenie piersi – wysokie miano leukocytów, niskie miano bakterii, objawy ostre
Zakażone zapalenie piersi – wysokie miano leukocytów i bakterii (posiew ilościowy), objawy bardzo ostre
Postępowanie
- Karm dziecko!
Mleko jest bezpieczne! Nawet jeśli są w nim bakterie, to są one opłaszczone przeciwciałami i nie są groźne dla dziecka (WHO 2000).
Ważna zasada karmienia w czasie zapalenia – chora pierś musi pracować. Nie nadmiernie, bo nikt nie skacze na chorej nodze, ale regularnie. Jeżeli dotychczas karmiłaś z jednej piersi na karmienie to po zakończeniu karmienia podaj dziecku również chorą pierś na trochę. Jeśli karmiłaś obydwoma piersiami na jednej sesji karmienia – nie zmieniaj nic. Błędem jest zaczynanie każdego karmienia od chorej piersi, bo ją niepotrzebnie pobudzamy do nadmiernej produkcji, co pogarsza sprawę. Można też niechcący zaniedbać zdrową i mieć więcej kłopotów.
2. Karm prawidłowo!
Bardzo ważna jest prawidłowa technika karmienia i efektywne ssanie piersi przez dziecko. Tu naprawdę warto skorzystać z porady w czasie wizyty stacjonarnej w gabinecie doradcy laktacyjnego i upewnić się, że przystawianie jest prawidłowe. Jeśli masz uszkodzone brodawki to jest wręcz konieczność. Musisz wiedzieć, że różnorodne cud – pozycje mają niewielkie znaczenie. Mleko wypływa z piersi pod wpływem hormonów, a nie ułożenia dziecka względem piersi. Pozycja musi być wygodna, a dziecko mieć pierś głęboko w swojej buzi i ma nic nie boleć! To podstawa!
- Delikatny dotyk!
Po co dotykać pierś? Jeśli Cię boli to zostaw ją w spokoju. Dotyk ma na celu usprawnienie odruchu wypływu, czyli spowodowanie, aby oksytocyna dotarła wraz z krwią do komórek mioepithelium pęcherzyków mlecznych. ich skurcz powoduje wyrzut mleka. Więc jeśli dotyk, to szalenie delikatny. Jeśli czujesz dyskomfort – nie rób tego!
Mleko łatwiej wypłynie, gdy zmniejszy się obrzęk tkanek. Aby płyn śródmiaższowy i limfa odpłynęły do dużych naczyń splotu barkowego można zastosować tzw. drenaż limfatyczny, na leżąco przed karmieniem lub w trakcie karmienia, delikatnie(!) głaszcząc pierś w obrębie zdrowej części (od brodawki do zewnątrz, w stronę pachy).
Dla wyjaśnienia – leczenie nie polega na wyciśnięciu mleka z piersi! Zalegające mleko albo stopniowo wypłynie albo się wchłonie z powrotem do naczyń.
Noszenie biustonosza nie jest konieczne, kieruj się poczuciem komfortu.
- Leczenie przeciwzapalne!
Znana dobrze w fizjoterapii krioterapia – leczenie zimnem sprawdza się w stanach zapalnych piersi. Nie powinny jej stosować matki z problemami naczyniowymi (objaw lub choroba Raynoud`a). Po karmieniu na chorą pierś zimny okład na nie dłużej niż 10 minut (mokre kompresy, okłady żelowe, zmrożona mokra pielucha). Wtedy naczynia powierzchowne skurczą się, a głębokie poszerzą i płyn zgromadzony w tkance zrębu odpłynie, robiąc miejsce dla mleka. Uwaga! Nie udowodniono wyższości zimnej kapusty nad zimnymi okładami żelowymi 😊
Ciepłe i gorące okłady będą rozszerzać naczynia powierzchowne, więc obrzęk będzie się powiększał.
Aby ograniczyć stan zapalny i bolesność w obrębie gruczołu należy zastosować leki:
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), najczęściej zalecany jest ibuprofen w dawce 200-400 mg co 6-8h (nie należy przekraczać dawki dobowej 1200 mg!) Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, przez najkrótszy okres, do złagodzenia objawów. Przyjmowanie ibuprofenu w najmniejszej dawce skutecznej przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów zmniejsza ryzyko działań niepożądanych z przewodu pokarmowego i układu krążenia. Jeżeli konieczne jest stosowanie dłużej niż 3 dni lub pogarsza się stan, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem. (CHPL).
- Ewentualnie dodatkowo przeciwbólowo paracetamol w dawce 500 mg -1g co 4-6h pomiędzy dawkami NLPZ (nie przekraczać dawki dobowej 4g lub stosować tylko doraźnie, gdy ból największy)
- Można wykorzystywać preparat naturalny działający przeciwzapalnie zawierający bromelainę (proteaza cysteinowa pozyskiwana najczęściej z łodygi ananasa), od której można zacząć, jeśli objawy są w fazie początkowej (niezakażone zapalenie piersi)
- Poprawa składu mikrobioty!
Na obecnym etapie wiedzy wydaje się również wskazane zastosowanie probiotyku zawierającego szczepy bakterii Lacobaciluus salivarius CECT5713 lub SLG03, Lactobacillus fermentum CECT5716. Badania tych konkretnych szczepów wykazują korzystny wpływ na skład mikrobioty. Stany, w których takie leczenie może być wystarczające to podostre zapalenie piersi i niezakażone zapalenie piersi. W zakażonym zapaleniu piersi probiotyk można stosować pomiędzy dawkami antybiotyku i kontynuować po leczeniu. Uwaga! Preparaty należy stosować tyle dni ile wskazuje producent, czyli od 15 do 21 dni. Nadmierne przyjmowanie probiotyków może powodować niekontrolowane namnażanie się bakterii, co niczemu dobremu nie służy!!!
- Poprawa kondycji mamy!
Dobra kondycja to i dobra odporność. Wartościowe posiłki (żadnych diet!), zwiększyć podaż płynów, zwłaszcza w gorączce, odpoczywać.
- Jak zadbać o dziecko?
Ono też przeżywa ciężkie chwile. Czasem nie chce ssać, bo mleko z chorej piersi słabo leci i jest słonawe. Zazwyczaj wtedy zjada mniej i bywa marudne. Może warto rozmrozić jakiś zapas i podać dodatkowo 1-2 razy dziennie? W okresie leczenia mama ma mniej siły na zajmowanie się dzieckiem, często unika kontaktu, bo każdy silniejszy dotyk boli. Warto pomyśleć o pomocy kogoś, kto zna dziecko i zapewni mu komfort przetrwania (babcia?)
- Leczenie przeciwbakteryjne!
Jeśli brodawki są zdrowe, zapalenie zostało „złapane” we wczesnej fazie (niezakażone zapalenie piersi NZP) wystarczy postępowanie terapeutyczne podane wyżej. Ma ono ponad 90% skuteczność (Peterson, 2004) Objawy grypopodobne mijają po 24-36h, a zaczerwienienie i ból po 2-3 dobach.
Antybiotyk należy podać dopiero, jeśli przy prawidłowym postępowaniu nie ma poprawy w ciągu 48 h.
Inne wskazania do podania antybiotyku:
- Uszkodzenie/zakażenie brodawek
- Od początku zły stan ogólny matki lub stan się pogarsza
- Przy klinicznych objawach zapalenia piersi pobrano posiew pokarmu i uzyskano jeden szczep dominujący w mianie >103/ml
Najczęściej w zapaleniu piersi hodują się z mleka gronkowce, głównie Staphylococcus aureus (szczepy zarówno wrażliwe na metycylinę [MSSA – methicillin-sensitive, Staphylococcus aureus], jak i na nią oporne [MRSA – methicillin-resistant, Staphylococcus aureus]), a także Staphylococcus epidermidis (w tym metycylinowrażliwy, koagulazoujemny szczep bakterii, jak i metycylinooporny [MRCNS]. Rzadziej w posiewach hodują się paciorkowce hemolizujące i niehemolizujące (Streptococci sp.) oraz enterokoki (Enterococci sp.) i pałeczki okrężnicy (E. coli).
Antybiotykiem z wyboru są cefalosporyny I generacji (największą skuteczność wykazuje cefadroksyl).
Leki II rzutu to: cefalosporyny II generacji, klindamycyna, makrolidy (z wyjątkiem azitromycyny, bo jest podawana w wysokiej dawce 1 raz dziennie), gdy w wywiadzie silne uczulenie na penicyliny/cefalosporyny),
amoksycylina + kw. klawulanowy (jeśli podejrzewamy enterokoki/paciorkowce) lub wskaże antybiogram
Najlepiej jeśli jest dostępny antybiogram – lek dobrać pod kątem częstości stosowania i bezpieczeństwa dla dziecka.
Leczenie powinno trwać 3 dni dłużej niż nastąpi wygaszenie objawów, czyli 6-7 dni. Zbyt długa antybiotykoterapia nie jest korzystna ze względu na niszczenie mikrobioty przewodów mlecznych. Jeśli poprawa nie następuje po 48h należy rozważyć zmianę antybiotyku.
Właściwie dobrana i szybko zastosowana antybiotykoterapia obniża ryzyko powikłań!
Warto wiedzieć, że:
– nie udowodniono jak dotąd korzystnego działania lecytyny, szałwii, tapingu.
– pogorszyć przebieg choroby mogą forsowne, bolesne masaże, gorące okłady, zamrażanie piersi. silne wibracje, szczotki soniczne, bandażowanie piersi, ograniczanie ruchu ramion, ograniczanie picia płynów.
Nie ma uzasadnienia stosowanie bromokryptyny u matek pragnących kontynuować karmienie piersią (Rogmans 2003), chyba że powodem jest znacznego stopnia hiperlaktacja (1/4 tabletki na noc).
Lepiej zapobiegać niż leczyć – prawidłowo karmić, myć ręce przed karmieniem, dezynfekować sprzęty wspomagające laktację, nie dać się wkręcić w diety!